【古方今用】大承气汤

大承气汤

《伤寒论》

【组成】大黄酒洗，四两(12g)  厚朴去皮，炙，半斤(24g)  枳实炙，五枚(12g)  芒硝三合(9g)

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服(现代用法：水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝)。

【功用】峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。

【方解】方中大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄配伍，相须为用，“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”(《古今名医方论》),既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”四药合用，辛苦通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。

【现代应用】

1.急性胰腺炎合并胃肠功能障碍：李君秋等采用大承气汤治疗腑实热结证急性胰腺炎合并胃肠功能障碍患者，治疗后，观察组禁食时间、住院时间均明显小于对照组(P<0.05)；胃肠功能恢复方面，观察组的首次排气时间、肠鸣音开始恢复时间、首次排便时间、腹痛腹胀开始缓解时间均明显早于对照组(P<0.05)；中医证候积分方面，观察组在治疗3天后和7天后的中医证候积分明显低于对照组(P<0.05)。研究结果表明大承气汤可以促进该类患者胃肠功能障碍恢复，缩短患者的禁食时间、住院时间，有效改善患者中医证候，具有良好的安全性。方法：将64例辨证属腑实热结证的急性胰腺炎合并胃肠功能障碍患者随机分为观察组和对照组各32例。对照组予以常规西医治疗，观察组在此基础上联用大承气汤口服，方药组成：枳实（先煮）12g，厚朴24g，大黄（后下）12g,芒硝9g（溶服），制成汤包100ml，每日2次,每次100ml，治疗期间，若患者大便呈水样或次数≥3次/天,应停止口服。两组患者观察时间均为1周。（李君秋,曹红燕,肖铁刚,等.大承气汤治疗急性胰腺炎患者胃肠功能障碍的临床观察[J].中国中西医结合消化杂志,2021,29(10):686-690.）

2.胃、十二指肠穿孔修补术后肠麻痹：梁立雪等采用大承气汤灌肠联合皮内针治疗湿热壅滞型胃、十二指肠溃疡穿孔术后肠麻痹患者，治疗后，观察组首次排气、排便时间，肠鸣音恢复时间、正常进食时间及腹胀、腹痛和恶心、呕吐消失时间均短于对照组(P<0.05)；观察组湿热壅滞证评分低于对照组(P<0.05)，术后胃肠动力评分高于对照组(P<0.05)；治疗后，观察组肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、白细胞介素-1、白细胞介素-6、血管活性肠肽水平低于对照组(P<0.05),血清胃动素、胃泌素水平高于对照组(P<0.05)；观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。研究结果表明，大承气汤灌肠联合皮内针用于治疗湿热壅滞型胃、十二指肠溃疡穿孔术后肠麻痹，能调节胃肠激素，抑制过度的肠道炎症反应，促进胃肠动力恢复，加速症状、体征的消失，缩短病程，提高临床治疗效果，促进患者术后康复。方法：将辨证为湿热壅滞证的60例胃、十二指肠溃疡穿孔术后肠麻痹患者随机分为两组。对照组采用常规术后康复联合皮内针治疗（皮内针治疗取双侧足三里、上巨虚、下巨虚穴位）；观察组在对照组治疗基础上给予大承气汤灌肠治疗，具体方药：大黄15g（后下），炒枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲）。自术后第2天开始，取大承气汤250ml，加温至37-38℃后进行保留灌肠，每天2次。两组患者疗程均为3天。（梁立雪,霍景山,杨志林,等.大承气汤联合皮内针治疗胃、十二指肠穿孔修补术后肠麻痹临床观察[J].中国中医急症,2024,33(04):702-705.）

3.慢性功能性便秘：孙路影等运用大承气汤治疗阳明腑实证慢性功能性便秘，治疗后，观察组总有效率优于对照组(P<0.05)，观察组排便间隔时间、每次排便时间、粪便性状、腹胀、排便费力、排便不尽感等症状评分及总分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组上述各项评分均低于对照组(P<0.05)；2组患者血清P物质、胃动素水平均较治疗前升高(P<0.05),一氧化氮水平较治疗前降低(P<0.05)，且观察组P物质、胃动素水平高于对照组(P<0.05),一氧化氮水平低于对照组(P<0.05)；2组便秘患者生活质量量表中生理、社会心理、担忧、满意度评分及总分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组上述各项评分均低于对照组(P<0.05)；观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。研究结果表明，大承气汤治疗阳明腑实证慢性功能性便秘疗效显著，可有效缓解便秘症状，改善消化道激素水平，增强肠运动能力，提高生活质量，且安全性较高。方法：纳入符合阳明腑实证诊断的慢性功能性便秘患者150例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各75例。对照组采用枸橼酸莫沙必利分散片治疗，观察组在对照组基础上联合大承气汤治疗，具体方药：厚朴25g，大黄、枳实各20g，芒硝10g，每天1剂，水煎，取汁200ml，分早晚服用。两组患者均治疗4周。（孙路影,苏芳,马艳梅,等.大承气汤治疗阳明腑实证慢性功能性便秘临床疗效及安全性研究[J].新中医,2023,55(16):42-46.）

4.脓毒症肺损伤：李岩等采用大承气汤联合基础治疗方案对脓毒症肺损伤患者进行临床观察，观察组治疗后3天、5天的C反应蛋白、白细胞介素-1、白细胞介素-6水平明显低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后5天的动脉血氧合指数、肺泡动脉氧分压差水平明显优于对照组(P<0.05)；观察组治疗后3天、5天的中医证候积分、脓毒症相关序贯器官衰竭评分及急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分明显低于对照组(P<0.05)；观察组机械通气时间明显短于对照组(P<0.05)，两组入住ICU时间、28天病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果表明，大承气汤联合基础治疗可降低脓毒症肺损伤患者中医证候评分，降低病情严重程度，改善肺损伤相关指标，缩短机械通气时间，其作用机制可能与降低炎症因子水平有关。方法：将68例辨证属阳明腑实证的脓毒症并发肺损伤患者以随机数字表法分为观察组与对照组各34例。对照组患者结合病情予以基础治疗，观察组在对照组治疗基础上联用大承气汤鼻饲治疗，具体方药：芒硝20g（冲服），枳实、厚朴各15g，生大黄10g（后下），每日1剂，水煎取汁100ml，分早晚2次饭后温服。两组患者均治疗5天后观察指标变化情况。（李岩,唐婷婷,耿艳.大承气汤联合基础治疗对脓毒症肺损伤患者炎症指标和预后的影响[J].中国中医急症,2022,31(03):443-446.）